しみ　あざ

「しみ」とは、皮膚の色素の局所的な増加のことです。しみには様々な疾患が含まれており、明確な定義はありません。

しみには以下のようないくつかの疾患が含まれています。

➀老人性色素斑

➁脂漏性角化症

➂肝斑

➃雀卵斑（そばかす）

➄後天性真皮メラノーサイトシス

しみの代表的疾患は、老人性色素斑（日光黒子）です。しみを主訴に受診する患者の60%を占めるとの報告もあります。顔面や露光部に好発し、紫外線の影響により、色素を作る細胞や表皮細胞などの皮膚の様々な細胞に異常が生じ、メラニン色素の産生が亢進します。3mm～2cmくらいの丸い黒色斑です。多発することもあります。主にピコレーザーやルビーレーザー、ルビーフラクショナルレーザーで治療します。ルビーフラクショナルレーザーはダウンタイムも少なく多数のしみがある場合にはとても有効です。

脂漏性角化症は、皮膚の良性腫瘍であり黒く盛り上がっていることが多いですが、初期は老人性色素斑に似ています。いぼのように表面がざらざらしており、顔や頚部に好発します。手背や四肢に多発するしみのように見えるのも脂漏性角化症のことがあります。主に炭酸ガスレーザーで治療します。

肝斑は、妊娠や経口避妊薬、紫外線、擦るなどの刺激により増悪し、30歳から50歳代に好発します。額、眼周囲、頬部、下顎に多くみられ、両側性のびまん性で色調が均一な色素斑であり、点状の色素斑がない点が他のしみとの鑑別になります。色素斑の分布から、前額、鼻下、顎にみられる顔面中心型、下顎型、頬骨型がありますが、広範囲に色素斑がみられる場合もあります。最も多いのは頬骨型で、眼周囲を避けるように色素斑がみられます。最近の研究では肝斑病変部ではバリア機能の障害がおきていると報告されています。また病変部では脂質代謝に関わる遺伝子の発現量の低下などが報告されています。肝斑は通常はレーザーは禁忌です。トラネキサム酸とビタミンCの内服とハイドロキノン（美白剤）やビタミンCの外用を行います。約２～３か月の治療で60％くらいのかたが改善してきますが、難治の場合は、シルファームやピコレーザーを照射していきます。シルファームは、極細の針を介して皮膚に高周波のエネルギーを直接伝えるマイクロニードルRFといわれる治療機器です。従来のレーザーでは治療がむずかしいとされていた肝斑の改善が期待できるほか、赤ら顔、毛穴の開き、しわ・たるみ、妊娠線や肉割れといった症状の改善を目指すことができます。施術を受けた後に皮膚が元の状態に戻るまでのダウンタイムが短く痛みも少ない施術です。＊シルファームXは日本の厚生労働省にあたるFDA(アメリカ食品医薬品局)に承認されています。

雀卵斑は「そばかす」のことです。学童期に発症し顔面正中部に小型の色素斑が多発する疾患です。紫外線により増悪するため、春から夏にかけて悪化しますが、家族内発生もあり遺伝子多型と相関するという報告があります。遺伝性色素異常症でも雀卵斑と同様の小色素斑がみられることがあります。濃いものはロングパルスアレキサンドライトレーザーで治療します。薄いものは治療が難しく、ピコレーザーやルビーフラクショナルレーザーで治療します。ルビーフラクショナルレーザーは薄いものから濃いものまで治療できるレーザーです。これまで取れなかった色素斑にも効果があると報告されています。

後天性真皮メラノサイトーシスは、しみのようにみえますが、しみではなくあざの一種です。何らかの刺激により色素を作る細胞が活性化する疾患で、女性に多く、数%に家族内発症がみられます。発症は10～30歳代で、多くは、顔面に淡い褐色から紫褐色の小色素斑が左右対称性に生じ、頬骨部や両側の額部に多く、鼻翼の色素斑も特徴とされています。まれに四肢にも色素斑がみられることがあります。肝斑との鑑別が難しい症例もあり、また肝斑との合併例もみられ、治療に工夫が必要になる場合もあります。他の治療に比べて治療が難しい疾患です。確定診断をするためには皮膚生検が必要になることもあります。ピコレーザーやルビーレーザーで治療しますが、複数回の照射が必要になります。

検査について

色素増加がみられる疾患である色素性母斑や悪性黒色腫などの皮膚腫瘍との鑑別が必要になる場合には、皮膚生検を行うことがあります。遺伝性疾患が疑われるときには遺伝子検査が必要な場合もあります。真皮メラノサイトーシスの確定診断には皮膚生検が必要です。また、接触皮膚炎後の炎症後色素沈着や固定薬疹、内分泌異常で生じるアジソン病などの色素異常症もあり、パッチテストなどのアレルギー検査や内分泌検査を行うこともあります。

治療について

しみの治療は、疾患ごとに異なるため正確な診断が必要です。診断を誤ると治らないだけでなく症状を悪化させることもあります。治療はハイドロキノンなど美白剤の外用、ケミカルピーリング、レーザー治療、トラネキサム酸やビタミンCなどの内服療法があり、治療によって生じる副作用やダウンタイムなどをご説明し、要望もふまえて病態に応じて選択していきます。

サンスクリーン剤による遮光はもっとも簡単にできるしみの予防法です。紫外線は老人性色素斑、肝斑、雀卵斑の増悪因子であり、紫外線により表皮のケラチノサイトなどからメラニン産生を活性化させる多数の物質が産生されます。ハイドロキノンは５％以上の高濃度ではメラノサイトに対する毒性があり、また接触皮膚炎も生じることがあり使用には注意が必要です。通常は2～5%の濃度で自家製剤として使用されますが、酸化されやすく安定性に問題がありました。現在は安定性の高い製品が商品化され使用しています。

レーザーは脂漏性角化症、老人性色素斑、真皮メラノサイトーシス、雀卵斑に対して有効な治療法ですが、肝斑に対しては色素沈着を悪化させるため禁忌とされています。一方で、真皮のメラノサイトが原因の後天性真皮メラノサイトーシスにはレーザー治療が不可欠です。注意点として、真皮メラノサイトーシスでは肝斑が混在していることもあり、照射部位に一時的に色素増強がおこることがあるため、あらかじめ十分に鑑別しておく必要があります。　　

内服療法としてはビタミンC、トラネキサム酸などが用いられます。ビタミンCとビタミンEを併用すると、ビタミンC単独より効果があります。トラネキサム酸は特に肝斑で有効性が高いと言われており、４～6週間で改善がみられますが、内服中止により再発してきます。

併用療法としてガウディスキンを使用することもあります。ガウディスキンは、ビタミンA（レチノール）を配合した化粧品のことで、健康的で美しい肌を叶える目的で作られた医療機関専売のスキンケアブランドです。ビタミンA（レチノール）は肌のターンオーバーを促す事でシミの原因であるメラニンや古い角質の排出を促進しコラーゲンの産生も促進するため毛穴、しわ、しみ、くすみ、乾燥肌などの改善が期待できます。ガウディスキンは日本人の肌に合わせて開発された日本製のドクターズコスメです。日本のトップクラスの研究所・工場で最高ランクの品質管理のもと高品質に製造されています。